执业药师延续注册申请表
执业地区： 省（自治区、直辖市）
姓 名 | 性 别 | 民 族 | 近6个月 2寸免冠 证件照片 | ||||||
学历/学位 | / | 专 业 | 职 称 | ||||||
身份证号码 | |||||||||
资格证书号 | 考试年份 | ||||||||
毕业学校 | 参加工作时间 | ||||||||
执业范围 | □药品生产 □药品经营 □药品使用 | 执业类别 | □药学 □中药学 □药学与中药学 | ||||||
执业单位名称 | 执业单位 合法开业证明号码 | ||||||||
通讯地址 | 联系电话 | ||||||||
上次注册时间 | 上次注册类型 | ||||||||
继续教育完成情况 | |||||||||
执业单位 意见 | 该申请人健康状况符合岗位要求，同意注册申请。
负责人： （公章） 年 月 日 | ||||||||
药品监督管理部门审查意见 |
负责人： （公章） 年 月 日 | ||||||||
承诺 | 我承诺本人身体健康，本次提交申请的相关资料真实有效，无违法违规行为，本人严格遵照执行《执业药师注册管理办法》，只在申请注册单位按照注册的执业类别、执业范围执业，不兼职，不挂证，若不属实，本人承担一切法律责任。 承诺人： 年 月 日 | ||||||||
备注 | |||||||||
