执业药师注销注册申请表
执业地区： 省（自治区、直辖市）
姓 名 | 性 别 | 民 族 | 近6个月 2寸免冠 证件照片 | ||||
学历/学位 | / | 专 业 | 职 称 | ||||
身份证号码 | |||||||
资格证书号 | 考试年份 | ||||||
执业单位名称 | 执业单位 联系人 | ||||||
通讯地址 | 联系电话 | ||||||
上次注册时间 | 上次注册类型 | ||||||
注销注册原因 | □本人主动申请注销注册的； □执业药师身体健康状况不适宜继续执业的； □执业药师无正当理由不在执业单位执业，超过一个月的； □执业药师死亡或者被宣告失踪的； □执业药师丧失完全民事行为能力的； □执业药师受刑事处罚的。 | ||||||
执业单位意见 |
负责人： （公章） 年 月 日 | ||||||
药品监督管理部门审查意见 |
负责人： （公章） 年 月 日 | ||||||
承诺 （仅限申请人提出需要） | 我承诺本次提交申请的相关资料真实有效，若不属实，本人承担一切法律责任。
承诺人： 年 月 日 | ||||||
备注 | |||||||
本表一式两份，药品监督管理部门、注销注册申请人各一份。
